连线ADA2022，直击学术热点！扫描式葡萄糖监测研究新进展

编者按：近日，第82届美国糖尿病协会科学年会（ADA2022）已顺利落幕。其中，在血糖监测领域，迅猛发展的持续葡萄糖监测（CGM）再次成为焦点，尤其是扫描式葡萄糖监测作为目前全球和中国应用最广泛的CGM，其学术进展更是引发大会高度关注。

从2型糖尿病（T2DM）患者到ICU重症人群，扫描式葡萄糖监测的表现如何？扫描式葡萄糖监测在疫情下的糖尿病管理中发挥了哪些作用？使用CGM新技术对医疗成本的影响如何？

为方便读者快速了解以上CGM新循证，小编特对相关内容进行采集荟萃，带您连线ADA2022，直击学术热点！

RCT新证据：扫描式葡萄糖应用于非胰岛素治疗的T2DM患者16周，显著提高TIR，患者满意度更高

目前，CGM已成为T2DM血糖监测的新趋势。既往指南推荐以及循证证据多集中于接受胰岛素强化治疗的T2DM患者，目前非胰岛素患者的CGM应用证据也越来越多，2022 ADA年会上报道的新研究展示了其在接受口服降糖药（OAD）治疗T2DM患者中应用的新证据。

首先来回顾下2021年发表的多项真实世界研究，结果证实扫描式葡萄糖监测可为胰岛素治疗的T2DM患者带来获益。例如，Bosi E等研究显示，对于接受基础-餐时胰岛素治疗血糖控制欠佳的T2DM患者，应用扫描式葡萄糖监测较传统自我血糖监测（SMBG）可更显著降低HbA_1c，改善血糖控制^[1]。

2022 ADA年会上，加拿大研究者Aronson R口头报道了IMMEDIATE研究结果（95-OR），这是首项证实扫描式葡萄糖监测可为非胰岛素治疗的T2DM患者带来CGM指标改善和临床获益的RCT研究^[2]。研究纳入116例非胰岛素治疗的T2DM患者，以1:1比例分至单纯糖尿病自我管理教育（DSME）组与DSME联合FreeStyle Libre监测组，每组58例，最终分别有48例和51例纳入分析。结果显示，16周后，与DSME组相比，DSME联合FreeStyle Libre组TIR（葡萄糖目标范围内时间，3.9~10.0 mmol/L）显著升高（76.3% vs. 65.6%，组间相差+2.3 h/d，P=0.009），严格TIR（3.9~7.8 mmol/L）也显著升高（50.3% vs. 40.4%，P=0.042），TAR（葡萄糖高于目标范围时间，>10.0 mmol/L）显著降低（21.2% vs. 30.7%，P=0.037，图1），HbA_1c显著下降（7.6% vs. 8.1%，P=0.048），同时患者报告对FreeStyle Libre监测的满意度更佳[血糖监测系统满意度调查（GMSS）评分，P<0.001]。

图1. 非胰岛素治疗的T2DM患者：

应用扫描式葡萄糖监测提升TIR、降低TAR

T2DM患者早期控糖有助于减少并发症，而现实中患者自我血糖管理的主要障碍为治疗惰性。Harris S等报道的一项回顾性队列研究（680-P）比较了扫描式葡萄糖监测与SMBG相比对T2DM患者治疗惰性的可能影响^[3]。该研究通过对加拿大二级支付保险机构的的大规模数据（373 871例T2DM患者符合入选标准）进行分析，结果发现，与SMBG相比，T2DM患者无论是否已接受降糖治疗，也无论是否使用了胰岛素治疗，应用FreeStyle Libre的患者采取进一步强化降糖的治疗可能性均显著更高（HR 1.86~2.81，均P<0.0001，表1）。这提示在扫描式葡萄糖监测的帮助下医护人员和患者可更优化调整生活方式和治疗方案，有助于克服治疗惰性。

表1. T2DM患者：

扫描式葡萄糖监测有助于克服治疗惰性

RCT新证据：扫描式葡萄糖监测应用于T1DM患者6个月，显著降低HbA_1c，改善TIR等多项CGM指标

扫描式葡萄糖监测技术本身也在不断迭代，Fonseca V教授介绍了二代扫描式葡萄糖监测（FreeStyle Libre 2）在1型糖尿病（T1DM）患者中的最新研究证据——FLASH-UK RCT研究^[4]。该研究在HbA_1c≥7.5%的英国T1DM患者（n=156）中评估FreeStyle Libre 2的应用价值以及对多个血糖终点的影响。

结果显示，与SMBG相比，T1DM应用FreeStyle Libre 2监测6个月后可更显著降低HbA_1c（8.3% vs. 7.9%，P<0.001），使HbA_1c降幅>0.5%和降幅达到1%的可能性分别提高约5倍（OR=4.7）和>4倍（OR=4.3）之多。在CGM各种衍生指标方面，FreeStyle Libre 2组均较SMBG显著更优，包括使TIR时间增加2.1 h/d，TAR时间减少1.4 h/d，TBR时间减少45 min/d等（表2）。研究者建议英国为T1DM患者使用FreeStyle Libre 2提供普遍资助。

表2. T1DM患者：

FreeStyle Libre 2显著改善TIR等各种CGM指标

从以上新研究可见，血糖控制新指标TIR已成为临床试验中的新热点。从文献数量来看，近年来以TIR来评估临床结局的研究数量呈迅速增长趋势（图2）。这也从另一个角度反映出CGM的使用需求及接受程度正越来越高，临床应给予更多关注。

新证据：T1DM妊娠早期研究显示扫描频率越高且血糖变异性越小，妊娠晚期葡萄糖在极低范围内时间越少

关于扫描式葡萄糖监测等CGM在妊娠期的应用也受到越来越多的关注，2022 ADA年会上多个专家在研讨会中提及该话题。2020年底《英国NICE指南：妊娠糖尿病及其并发症的管理（NG3）》更新，建议有使用意愿的妊娠期T1DM患者使用扫描式葡萄糖监测。糖尿病患者在妊娠期应用扫描式葡萄糖监测可带来多重获益，包括轻松掌握全面血糖情况，方便医生或家属随时查看了解血糖结果，减少低血糖风险，显著改善血糖控制，从而使孕妇及胎儿安全更有保障。低血糖是T1DM患者妊娠期间严格控制血糖不可避免的副作用。2022 ADA年会上报道的一项新研究（157-LB）显示，妊娠前3个月的血糖参数中，与妊娠晚期葡萄糖处于极低范围内时间显著相关的是低扫描频率（r=-0.365，P=0.37）和高CV%（r=0.465，P=0.006)。该研究分析显示，T1DM患者在妊娠期早期（头3个月）应用扫描式葡萄糖监测（FreeStyle Libre）的扫描频率越高且血糖变异性（CV%）越小的患者，其在妊娠晚期（最后3个月）葡萄糖在极低范围内时间（<3 mmol/L）越少^[5]。

2022 ADA年会上多项研究从药物经济学角度探讨了扫描式葡萄糖监测的应用价值。Deshmukh H博士口头报告了英国临床糖尿病专家协会（ABCD）对FreeStyle Libre使用者的大规模调查项目（90-OR）^[6]。该观察性研究分析了2017年11月~2021年8月ABCD项目的数据（T1DM/T2DM，基线队列n=16,427），结果显示，FreeStyle Libre使用者中TIR改善越明显者，不仅HbA_1c控制更佳、低血糖更少、糖尿病相关心理痛苦减少，而且糖尿病相关医疗资源使用更少，具体表现为因低血糖入院减少67%（TIR≥50%人群发生率为0），因高血糖和糖尿病酮症酸中毒（DKA）入院减少63%，以及需要护理人员出诊的情况减少85%（图3）。

图3. FreeStyle Libre明显改善TIR，从而减少糖尿病医疗资源使用

FLASH-UK RCT研究也得出了令人印象深刻的成本效益分析结果^[4]。T1DM患者使用FreeStyle Libre 2的增量成本效益比（ICER）为$6,818/QALY，远远低于英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）支付意愿阈值$26,271/QALY，具有明显的成本效益[编者注：ICER是指每多获得1个质量调整生命年（QALY）需要支付的增量成本；如果ICER≤阈值，则干预方案更加经济]。

此外，一项以色列药物经济学研究也得出了一致结果（679-P）^[7]。该研究证实，采用每日多次胰岛素注射（MDI）治疗的T2DM患者佩戴FreeStyle Libre具有较高成本效益，ICER为$32,493/QALY，明显低于支付意愿阈值$43,600/QALY。以上新研究数据一致表明，扫描式葡萄糖监测不仅改善健康结局，还具有成本效益。

据统计，美国每年住院的T1DM/T2DM患者数量庞大，这些住院的糖尿病患者入院病因不同，分散于各个科室，血糖控制需求各异，给院内高血糖管理带来了严峻挑战。

非ICU病房

2022 ADA年会上Umpierrez GE进行了关于CGM在院内糖尿病管理中应用的专题报告，其中提到了近年来非ICU病房患者应用CGM的多项临床试验。其中，Galindo等发表于2020年的一项研究比较了普通病房T2DM患者应用FreeStyle Libre Pro与床旁毛细血管葡萄糖检测（POCT）的效果。结果显示，住院T2DM患者佩戴FreeStyle Libre Pro较POCT可更明显降低葡萄糖水平，且可提高低血糖检出率（图4）^[8]。

图4. 住院T2DM患者：使用FreeStyle Libre Pro明显改善葡萄糖水平、提高低血糖检出率

2022 ADA年会上Wright E等报道的一项研究则探讨了一种新的葡萄糖报告（GPI报告）在基础医疗机构中的应用价值^[9]。GPI报告是一种基于CGM的新型血糖分析报告，通过在初级护理人员（PCPs）中对其与目前标准化葡萄糖报告AGP进行对比阅读（图5），结果发现，对于非专科PCPs来说，使用GPI报告更有助于识别低血糖从而及时采取干预措施。

ICU病房

关于扫描式葡萄糖监测在ICU病房以及疫情下糖尿病管理中的应用也进行了相应的探索。有研究显示，在危重症患者中，扫描式葡萄糖监测仍能保持较好的准确度，提供可靠的血糖数据^[10]。合并糖尿病等基础疾病的COVID-19患者更易出现重症，扫描式葡萄糖监测为应对疫情下ICU中的血糖管理提供了更多可能，但仍需积累更多相关证据。

门诊教育

除院内使用外，CGM在门诊患者教育、疫情下糖尿病常规管理以及远程管理中均起着重要作用。例如，2022 ADA年会上报道的两项新研究展示了扫描式葡萄糖监测在远程管理中的作用。Pai A等在西班牙裔/拉丁裔成人T2DM患者、T2DM前期患者以及T2DM高风险人群中（653-P），观察了佩戴FreeStyle Libre以及通过MyFitness app来记录膳食对早餐后血糖谱的影响，发现扫描式葡萄糖监测数据可帮助这些人群监测其糖尿病进展情况^[11]。Baliga B等报道了“Bigfoot Unity”系统的第一项真实世界研究（68-LB）^[12]，Bigfoot Unity智能胰岛素笔笔帽将FreeStyle Libre 2与专用胰岛素笔帽相结合，可持续传送葡萄糖数据和注射剂量建议。这项为期3个月的回顾性分析显示，在MDI治疗仍血糖控制欠佳的糖尿病患者（T1DM/T2DM）中，应用“Bigfoot Unity”系统有助于快速、持续地改善血糖控制。

时代在发展，技术在革新，糖尿病管理也将迎来全新的血糖监测时代！扫描式葡萄糖监测作为领先的持续葡萄糖监测技术，临床应用越来越广泛，积累的循证证据和使用经验也越来越多。2022 ADA年会上展示的大量新研究支持，扫描式葡萄糖监测适用于广泛的T1DM/T2DM患者，在特殊人群如妊娠期糖尿病中也发挥着重要作用。扫描式葡萄糖监测不仅有助于改善血糖控制，进一步降低HbA_1c，提升TIR、降低TBR等CGM指标，而且能促进更积极的治疗方案调整，提高患者满意度。多国研究证实，虽然新技术本身增加了监测费用，但通过减少住院率及住院天数、减少并发症治疗成本等，进而控制了整体糖尿病治疗成本。

以扫描式葡萄糖监测为代表的领先CGM技术未来应用前景可期，让我们期待更多研究证据及技术迭代，以造福更多糖尿病患者！